医保结算再优化 3.0版方案避免复杂病例“一刀切”
· 2026-06-11 19:08:53记者昨天（19日）从国家医保局了解到，一刀切今年7月将发布按病种付费3.0版分组方案，医保明年1月正式执行。结算教育中国新闻网医保基金对医院的再优结算方式将再优化。
传统的化版医保支付方式是按项目付费，药品、案复杂耗材、避免病例服务项目，一刀切用了多少结算多少。医保教育中国新闻网国家医保局自2019年起，结算推行“按病种付费”支付方式改革，再优也就是化版医保部门把病情相似、治疗方式差不多的案复杂住院病例归成一组，通过历史数据测算出统一的避免病例费用标准，“打包”支付给医院。一刀切按病种付费改的不是患者的医保待遇，而是医保基金与医院之间的结算方式，将过去的“为过程买单”变成“为结果买单”。国家医保局于2019年、2024年先后发布了两版按病种付费方案。
国家医保局医药管理司司长 黄心宇：按病种付费的分组方案每两年要进行一次调整。调整主要聚焦临床意见比较集中的年龄、合并症、并发症的影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧和多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术这些重要的分组规则。
按病种付费3.0版分组方案对复杂手术、重症、肿瘤、新生儿、老年共病等设立专项或单独分组，避免“一刀切”。延续并优化“特例单议”机制，对住院超30天、使用创新技术、多学科联合诊疗等高资源消耗病例可申请单独议价。
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